新生兒 窒息復(fù)蘇匯報(bào)人：XXX 匯報(bào)時(shí)間：2022.07 2022

PART 01 病因及病理PART 02 臨床表現(xiàn)PART 03 實(shí)驗(yàn)室檢查PART 04 治療方法目 錄CONTENTS

前言 新生兒娩出后無呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息。 若出生時(shí)無窒息，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。我國(guó)一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。 其本質(zhì)是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個(gè)系統(tǒng)器官的損害，是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。 一般用Apgar評(píng)分為指標(biāo)判斷窒息程度

病因及病理01BASIC INFORMATION

病因：凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處孕母全身疾環(huán)境及分娩過程密切相關(guān)。 (一)孕母因素 病如糖尿病，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血和急性傳染病 產(chǎn)科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足 孕母吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙 孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等

(二）分娩因素 產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)03手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利02臍帶受壓、打結(jié)、繞頸01

(三）胎兒因素 早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等

病理生理： (一）呼吸改變?cè)l(fā)性呼吸暫停 胎兒或新生兒窒息缺氧時(shí)，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時(shí)糾正，很快轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時(shí)給氧或適當(dāng)刺激或有時(shí)甚至在無外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停 缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢， 血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復(fù)而死亡。

病理生理： (二）各器官血流量改變器官間血液分流低氧血癥和酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。 代償失調(diào)如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加導(dǎo)致重度代謝性酸中毒，使體內(nèi)儲(chǔ)存糖原耗盡，血流代償機(jī)制喪失，心臟功能受損，心率及動(dòng)脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進(jìn)一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。

病理生理： (三）血液生化及代謝改變 病理生理1324血?dú)庾兓篜aCO2↑，PH及PaO2↓血糖變化: 窒息應(yīng)激時(shí)，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，早期血糖正?；蛟龈?，當(dāng)缺氧情況持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現(xiàn)低血糖癥。低鈣血癥: 應(yīng)激情況下，血游離脂肪酸增加，促進(jìn)了鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。 其它: 高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。

臨床表現(xiàn)02BASIC INFORMATION

新生兒APGAR評(píng)分表 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 出生后 體征 ────────────── ──────── 0 1 2 1分鐘評(píng)分 5分鐘評(píng)分 ─────────────────────────────────────── 皮膚顏色 青紫或蒼白 身體紅,四肢紫 全身紅 心率(次/分) 無 <100 >100 刺激反應(yīng) 無反應(yīng) 有些動(dòng)作如皺眉 哭,噴嚏 肌張力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活動(dòng) 呼 吸 無 慢,不規(guī)則 正常,哭聲響 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

實(shí)驗(yàn)室檢查03BASIC INFORMATION

出生后應(yīng)立即取動(dòng)脈血作血?dú)夥治?，電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐02對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時(shí)取頭皮血測(cè)pH值01動(dòng)態(tài)進(jìn)行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的診斷03

治療方法04BASIC INFORMATION

治療新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行事先必須熟悉病史，對(duì)技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分的準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇工作做到迅速而有效Apgar評(píng)分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來確定復(fù)蘇措施

ABCDE復(fù)蘇方案 A air way B breath C Circulation D drug盡量吸盡呼吸道粘液建立呼吸，增加通氣維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量藥物治療評(píng)價(jià)E evaluation

治療

復(fù)蘇程序12345正壓通氣初步復(fù)蘇胸外按壓快速評(píng)估藥物及復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)

生后立即快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： 足月嗎？ 羊水清嗎？ 有哭聲或呼吸嗎？ 肌張力好嗎？ 如 4 項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮桑湍赣H皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。 如 4 項(xiàng)中有 1 項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。 如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞。

復(fù)蘇程序--羊水胎糞污染時(shí)的處理：20XX年XX國(guó)新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無活力新生兒有活力時(shí)（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、 肌張力好、 心率＞100次/min， 任何一項(xiàng)不好， 則為無活力），繼續(xù)初步復(fù)蘇新生兒無活力時(shí)，應(yīng)在20 s 內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣

復(fù)蘇程序--初步復(fù)蘇： 保暖：生后即置于遠(yuǎn)紅外線或其他方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上；溫?zé)岣擅戆粮深^部及全身，減少散熱（保鮮膜） 體位：頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰 吸引：必要時(shí)用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣， 并刺激迷走神經(jīng) 羊水胎糞污染時(shí)的處理 擦干和刺激：快速?gòu)氐撞粮深^部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。

復(fù)蘇程序--正壓通氣：指征①呼吸暫?；虼雍粑＂谛穆剩?100 次 /min。對(duì)有以上指征者，要求在“黃金一分鐘” 內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如 果 新 生 兒 有 呼 吸，心 率 ＞100 次 /min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。氣囊面罩正壓通氣①壓力：通氣壓力需要 20~25 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用 2~3 次30~40 cmH 2 O 壓力通氣。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250 ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60 次 /min。用氧無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給 21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。

復(fù)蘇程序--快速評(píng)估： 評(píng)估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽診器聽診新生兒心跳，計(jì)數(shù) 6 s，乘 10 即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估心率，20XX 年XX國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用 3 導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，本指南建議有條件的單位可以試用。 判斷有效通氣：開始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。

復(fù)蘇程序--快速評(píng)估： 矯正通氣步驟:如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜ 100 次 /min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。 評(píng)估及處理：經(jīng) 30 s 有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥ 100 次 /min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜ 60 次 /min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。

復(fù)蘇程序--胸外按壓：指征：有效正壓通氣 30 s 后心率＜ 60 次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至 100%。方法：胸外按壓的位置為胸骨下 避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的 1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。胸外按壓胸外按壓時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為 3 ︰1。

復(fù)蘇程序—藥物：腎上腺素?cái)U(kuò)容劑藥物指征：心率持續(xù)＜ 60 次 /min。 劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用 1 ︰ 10000 的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3 ml/kg；氣管內(nèi)用量 0.5~1 ml/kg。 給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時(shí)，可氣管內(nèi)快速注入。指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)。 擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。 方法：首次劑量為 10 ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈 5~10 min 緩慢推入。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容 1 次。新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。

復(fù)蘇程序—復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù) ：體溫管理生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)控體溫 實(shí)施測(cè)量早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等監(jiān)控體溫 實(shí)施測(cè)量

治療 體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)胎齡＜ 32 周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫 正壓通氣時(shí)控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用 T- 組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣 避免肺泡萎陷：胎齡＜ 30 周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房?jī)?nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)。

治療 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下 - 腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。 缺氧后器官功能監(jiān)測(cè)：圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎， 應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。 減少氧損傷：早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開始時(shí)給氧濃度應(yīng)低于 65%，并進(jìn)行脈搏血氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使血氧飽和度維持在目標(biāo)值，復(fù)蘇后應(yīng)使血氧飽和度維持在 0.90~0.95。

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