腦卒中護(hù)理查房神經(jīng)康復(fù)病區(qū)Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients Introduction of nursing匯報(bào)人：xxx 時間：20XX.XX

查房目的

目錄

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第一部分根據(jù)病史提出的護(hù)理問題

病史患者金xx，男性，xx歲，于20xx年xx月xx日xx：xx因“右側(cè)肢體功能障礙伴失語1小時”，門診擬“腦梗塞”平車收住我科。 根據(jù)病史提出的護(hù)理問題

病史既往史：高血壓病史多年，自服厄貝沙坦、阿司匹林，血壓控制可，20xx.xx.及20xx.x有兩次腦卒中病史，并留有言語表達(dá)不利后遺。根據(jù)病史提出的護(hù)理問題

病史入院查體：T 36度,P60次/分, R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神軟，呼吸調(diào)勻，失語，反應(yīng)略遲鈍，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分24分，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果示：1級，舌淡紅苔白膩，脈沉遲。 根據(jù)病史提出的護(hù)理問題

病史輔助檢查急診頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；老年性腦改變。12、12（溶栓后24h)頭顱CT示：左顳頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；老年性腦梗塞。12、17MRI:左側(cè)額顳頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞伴腦梗塞后出血；左側(cè)顳頂葉軟化灶；左側(cè)大腦中動脈M2段狹窄隨機(jī)血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.2% 。根據(jù)病史提出的護(hù)理問題

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題病史入院后給予的診療計(jì)劃：康復(fù)科特級護(hù)理，病重，半流質(zhì)飲食，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)。rt-PA靜脈溶栓。依達(dá)拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脫水利尿降壓、帕羅西汀抗抑郁等對癥支持治療?？祻?fù)針灸、理療、運(yùn)動作業(yè)療法

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題根據(jù)病史提出護(hù)理問題軀體活動障礙：與偏癱有關(guān)語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)有異常出血的危險(xiǎn)：與溶栓藥物使用有關(guān)抑郁：與多次中風(fēng)，言語障礙影響交流有關(guān)知識缺乏 ：與缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識。

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題根據(jù)病史提出護(hù)理問題軀體活動障礙：與偏癱有關(guān)護(hù)理措施：按時翻身拍背，保持皮膚清潔，床邊置床欄防止墜床。盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺及測血壓。定期按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，患肢注意保暖。護(hù)理評價：患者已能獨(dú)立步行，日常生活能力60分。

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題根據(jù)病史提出護(hù)理問題語言溝通障礙：大腦語言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理措施：語言康復(fù)訓(xùn)練心理護(hù)理護(hù)理評價：患者失語癥狀稍好轉(zhuǎn)，能發(fā)音， 含糊。

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題根據(jù)病史提出護(hù)理問題有異常出血的危險(xiǎn)：與溶栓藥物使用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)病情觀察定期及時監(jiān)測出凝血功能溶栓24內(nèi)盡量避免不必要的肌肉及靜脈注射等治療效果評價：無異常出血。

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題根據(jù)病史提出護(hù)理問題抑郁：多次中風(fēng)，言語障礙影響交流有關(guān)護(hù)理措施：多與病人溝通，溝通時語速要慢，及時表揚(yáng)患者的小進(jìn)步家屬多關(guān)心患者，親情支持。使用抗憂郁藥護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定，配和治療。

根據(jù)病史提出的護(hù)理問題根據(jù)病史提出護(hù)理問題知識缺乏 ：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識。護(hù)理措施：疾病相關(guān)知識宣教飲食指導(dǎo)藥物的作用及副作用宣教肢體功能鍛煉指導(dǎo)護(hù)理效果評價：家屬已掌握

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第二部分中風(fēng)的定義

中風(fēng)的定義一種腦部的損害。主要由腦部血液供應(yīng)障礙引起。主要發(fā)生在大腦的動脈。有缺血和出血兩種形式。發(fā)作迅速卒中后伴隨不同程度的殘疾什么是中風(fēng)？

中風(fēng)的定義分證論治中經(jīng)絡(luò)：肝陽暴亢，風(fēng)火上擾。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，舌質(zhì)紅，苔黃或黃躁，脈弦或弦數(shù)。 治法：平肝瀉火，熄風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，肢體拘急，肢體麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。 治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)

中風(fēng)的定義分證論治痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)紅，苔黃膩或黃躁，脈弦滑大。 治法：通腑化痰氣虛血瘀證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，肢體癱瘓，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩，或細(xì)澀。 治法 ：益氣活血

中風(fēng)的定義分證論治陰虛風(fēng)動證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，手足心熱，肢體麻木，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。 治法：育陰熄風(fēng)活絡(luò)

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第三部分靜脈溶栓的護(hù)理

靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理1、溶栓前準(zhǔn)備病情評估（患者意識、生命體征變化）。抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。心電監(jiān)護(hù)。陪伴去做CT?；颊摺⒓覍俚男碳靶睦碜o(hù)理。

靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理2、溶栓用藥 rt-PA（3-4.5小時內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv，其余90％在60分鐘靜脈滴完畢， 輸注完畢后生理鹽水沖管。 用藥注意事項(xiàng)：用藥前囑病人解大小便，藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物的劑量、用法正確，保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注。

靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理病情觀察：生命體征15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours意識、瞳孔、肌力：發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。出血征象：皮膚及粘膜有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。|

靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理病情觀察仔細(xì)聆聽病人主訴：如，腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）過敏反應(yīng)觀察：用藥45分鐘時檢查舌和唇有無血管源性水腫，如有立即停藥頭顱CT【病情出現(xiàn)惡化及時復(fù)查CT,一般用藥24小時后復(fù)查）】

靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛。24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管

靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）又名愛通立。可與血栓中纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，以溶解新鮮的纖維蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)，其半衰期為3-5min.

靜脈溶栓的護(hù)理康復(fù)體位護(hù)理仰臥位：最差體位健側(cè)臥位患側(cè)臥位：最佳臥位床上坐位輪椅坐位

靜脈溶栓的護(hù)理仰臥位：最差臥位患側(cè)肩胛和上肢下墊一軟枕，整個上肢平放于枕上肩關(guān)節(jié)外展45°肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分開，拇指外展患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)下面墊個軟枕，髖關(guān)節(jié)稍向內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)稍彎曲，膝下可墊一軟枕踝關(guān)節(jié)背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置軟枕

靜脈溶栓的護(hù)理仰臥位：最差臥位肩后軟枕外展45°伸展旋后向上手指分開臀下軟枕膝下軟枕背曲90°足底軟枕

靜脈溶栓的護(hù)理健側(cè)臥位患側(cè)上肢下墊一軟枕，肩前屈90-130°，肘和腕關(guān)節(jié)保持自然伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向下自然伸展?；紓?cè)下肢取輕度屈曲位，置于軟枕上?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，防止足下垂。身后可放置軟枕支撐。

靜脈溶栓的護(hù)理健側(cè)臥位胸前軟枕膝下軟枕背后軟枕肩前屈 90-130°半屈曲位垂直位

靜脈溶栓的護(hù)理患側(cè)臥位：最佳臥位斜側(cè)臥約40-60度，背后軟枕塞穩(wěn)，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開，掌心向上。手心不應(yīng)放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內(nèi)肌的痙攣?；紓?cè)下肢：健肢在前，患肢在后，患側(cè)下肢輕度屈曲，稍稍被動背屈踝關(guān)節(jié) 健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側(cè)下肢肢體。

靜脈溶栓的護(hù)理患側(cè)臥位：最佳臥位背后軟枕掌心向上手指分開前臂旋后上臂前伸膝、腳下軟枕

靜脈溶栓的護(hù)理床上坐位髖關(guān)節(jié)屈曲90°，背部軟枕墊好，保持軀干伸展，雙上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐墊，雙膝屈曲50-60°，膝下墊一軟枕，患側(cè)足底放一軟枕，保持踝關(guān)節(jié)背屈或足中立位。

靜脈溶栓的護(hù)理床上坐位背后軟枕上肢伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲90°雙膝屈曲50-60°膝下軟枕足底軟枕

靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：上肢患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。偏癱側(cè)要避免肘關(guān)節(jié)的過度屈曲 偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)受到上肢重量向下牽拉的力量 手指自然伸展，避免過度屈曲

靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：上肢前臂、手下軟枕

靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：下肢雙腿自然下垂，在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達(dá)到兩側(cè)足尖對稱，避免偏癱側(cè)足尖外旋。

靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：下肢下肢外側(cè)軟枕

靜脈溶栓的護(hù)理注意事項(xiàng)各種臥位應(yīng)循環(huán)交替，每2小時變換體位1次患側(cè)在下方的側(cè)臥位，通過自身體重對患側(cè)肢體的擠壓，增加對患側(cè)的直覺刺激輸入，使整個患側(cè)肢體被拉長，減少痙攣，而且健側(cè)手可以中自由活動，因此是最佳的體位盡量減少仰臥位的時間，為最差的體位，因易受頸緊張性反射和迷路反射的影響，激發(fā)異常反射活動，強(qiáng)化上肢屈曲痙攣和下肢伸肌痙攣，而且該體位使骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第四部分吞咽障礙的護(hù)理

吞咽障礙的護(hù)理吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難的篩查吞咽困難的評定食物的選擇進(jìn)食的原則吞咽功能訓(xùn)練

吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難篩查第一步若存在下述情況之一者，則按照重度吞咽困難處理意識障礙認(rèn)知功能下降無法合作其他原因無法經(jīng)口進(jìn)食，注明具體情況咀嚼困難口角流涎

吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難篩查第一步吞咽時出現(xiàn)頭部過度動作食物殘留在口腔每口食物或飲料需吞2-3次

吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難篩查第二步進(jìn)食或飲水前有嗆咳進(jìn)食或飲水后有嗆咳不明原因的肺炎不明原因消瘦構(gòu)音障礙

吞咽障礙的護(hù)理飲水試驗(yàn)若無第一步和第二步所述的情況，給予1杯30ml的水若有第二步所述的情況，1ml-3ml-連續(xù)3個5ml-30ml

吞咽障礙的護(hù)理洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

吞咽障礙的護(hù)理洼田飲水試驗(yàn)評估標(biāo)準(zhǔn)：正常：一次飲完，5秒之內(nèi)，即達(dá)到1級可疑：一次飲完，5秒以上或兩次飲完即達(dá)2級者異常：即達(dá)3～5級者，依次為輕、中、重度嗆咳。注（Ⅱ、Ⅲ級主要進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)，Ⅳ、Ⅴ級者需要進(jìn)行積極的治療）

吞咽障礙的護(hù)理食物的選擇吞咽障礙早期選擇質(zhì)地平滑均勻、有適當(dāng)粘性、不易松散的食物。進(jìn)食的順序：先磨爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物和水

吞咽障礙的護(hù)理進(jìn)食原則采用半坐位或坐位，進(jìn)食后保持30-60Min，防止食物返流。選擇最佳食物黏稠度。限制食團(tuán)大小。禁飲純液體飲料，飲水不能用吸管。

吞咽障礙的護(hù)理吞咽功能訓(xùn)練口運(yùn)動訓(xùn)練舌肌鍛煉電刺激治療其他：球囊擴(kuò)張

吞咽障礙的護(hù)理吞咽功能訓(xùn)練口運(yùn)動訓(xùn)練（臨床最常用）發(fā)輔音p、b，快速進(jìn)行唇的張開和閉合通過發(fā)音完成張閉口動作，進(jìn)行口唇肌肉運(yùn)動，如發(fā)a、yi、wu、f等音縮唇訓(xùn)練，盡量使患者縮攏雙唇，維持10s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復(fù)練習(xí)用冰塊進(jìn)行溫度刺激，如流涎以一側(cè)為主，可用冰塊刺激局部和在患側(cè)內(nèi)外摩擦令患者面對鏡子，練習(xí)微笑、撅嘴、齜牙等動作，以促進(jìn)唇的運(yùn)動，加強(qiáng)唇的力量，練習(xí)唇在各個方向的活動力量